一、参保对象。统筹区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的所有城乡居民参加城乡

居民基本医疗保险。包括下列人员：

1.农村居民；

2.城镇非从业居民;

3.各类全日制学生，学龄前儿童;

4.国家和我省规定的其他人员。

二、缴费和标准。居民基本医疗保险实行个人缴费和财政补助相结合,建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。2023 年居民医保筹资标准为每人 1020 元，其中人均财政补助标准为 640 元，个人缴费标准为每人 380 元。

三、缴费时间。居民基本医疗保险费每年缴纳一次,每年的 9 月至 12 月份为集中缴费期，参保居民缴费次年享受居民基本医疗保险待遇。原则上不延长缴费期，确需延期的，市级医保部门会同税务等部门将会在集中缴费期结束前提前发布通知或通告。除新生儿、困难群众等特殊群体参保以及按规定办理医保关系转移接续等情形外，在延长缴费期间缴纳当年居民医保费的城乡居民，待遇等待期为 30 天，缴费满 30 天后开始享受居民医保待遇，开始享受居民医保待遇时间之前发生的医疗费用不予报销。

四、年度支付限额。居民基本医疗保险统筹基金年度支付限额为 15 万元。

五、住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用(含视同住院医疗费用),起付标准以下由个人支付;起付标准以上由居民基本医疗保险统筹基金按比例报销,额度不超过居民基本医疗保险统筹基金年度支付限额,具体见下表:

参保居民年度内县级以上医疗机构第二次住院及以后住院起付标准减半。14 周岁以下起付标准减半。80 岁以上参保老人发生的政策范围内的住院医疗费用，报销比例提高 5%。

六、门诊重症慢性病医疗待遇。参保居民门诊重症慢性病病种 16 种，在定点医疗机构发生的政策范围内门诊重症慢性病医疗费用，不设起付线，按月限额结算，报销比例 65%。

七、重特大疾病医疗待遇。 重特大疾病住院和门诊病种范围按省、市有关规定执行,实行定点医疗、按病种付费、限额或定额管理,政策范围内医疗费用不设起付标准。住院发生的政策范围内医疗费用由居民基本医疗保险统筹基金按县级医疗机构 80%、市级医疗机构 70%和省级医疗机构 65%的比例报销。门诊发生的政策范围内医疗费用(含门诊特定药品)由居民基本医疗保险统筹基金按 80%的比例报销,终末期肾病门诊透析按 85%的比例报销。

八、门诊统筹待遇。在签约的定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，按比例限额报销。

九、生育医疗待遇。参保居民住院分娩,住院医疗费用由居民基本医疗保险统筹基金定额支付。2024 年 1 月 1 日起定额标准为自然分娩 1000 元,剖宫产 2000 元。实际住院医疗费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的,按定额标准报销。

十、城乡居民大病医疗保险待遇。参保居民在一个参保年度内，个人负担的政策范围内医疗费纳入大病报销范围。起付线为 1.1 万元；报销比例：1.1 万—10 万元（含 10 万元）为 60%；10 万元以上为 70%。年度内最高支付限额为 40 万元。特困、低保、返贫致贫人口，大病保险起付线为 5500 元，报销比例提高 5%，大病保险报销不设封顶线。

十一、跨省、跨地区异地直接结算。城乡居民参保人员异地就医“先备案、持码（卡）就医”，即先进行异地就医备案，然后持医保电子凭证或医保卡就医，可实现跨省、跨地区异地就医医疗费用直接结算。

十二、未尽事宜，按照医保最新政策执行，具体问题请咨询医保局相关业务科室。

咨询电话：门诊重症慢性病 0398-3837580

转诊零星报销

0398-3839336

居民参保 0398-2225510

三门峡市陕州区医疗保障局宣      

2023 年 9 月